全文
様式第２０（第４８条の３関係）
年 月 日 城 陽 市 長 様
届 出 者
住 所 （電話 ）
氏 名 ㊞
設 置 者
住 所 電話
氏 名
製 造 所 等 の 別 貯 蔵 所 又 は 取扱所の区分 設 置 の 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号 年 月 日 第 号
設 置 場 所
区 分 選 任 解 任
危 険 物 保 安 監 督 者
氏 名
危 険 物 取 扱 者 免 状 の 種 類 選 任 ・ 解 任
年 月 日 年 月 日 年 月 日
※ 受 付 欄 ※ 備 考
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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